Zaštitnik ljudskih prava i sloboda Crne Gore utvrdio je da je u Kliničko-bolničkom centru Berane došlo do povrede prava na nepovredivost fizičkog i psihičkog integriteta iz člana 28 Ustava i, analogno tome, do povrede pozitivne obaveze zaštite prava na život iz člana 2 Evropske konvencije o ljudskim pravima, u slučaju pacijentkinje koja je preminula nakon što je pala kroz prozor bolničke sobe, piše Pobjeda.
U mišljenju broj koje je potpisala zamjenica Zaštitnika Mirjana Radović, Ministarstvu zdravlja upućene su tri preporuke – hitna revizija mreže zdravstvenih ustanova i uspostavljanje kontinuirane mjere zaštite mentalnog zdravlja građana, donošenje nacionalnih smjernica o postupanju u kriznim psihijatrijskim stanjima i uvođenje sistematskog usavršavanja medicinskog osoblja u procjeni suicidnog rizika i kriznoj intervenciji.
Iste tri preporuke Zaštitnik je Ministarstvu zdravlja uputio i godinu ranije, mišljenjem prošle godine, u predmetu samoubistva pacijenta ispred Opšte bolnice u Nikšiću. Preporuke su, kako se izričito navodi u beranskom mišljenju, ponovljene. Naslovljeni organ dužan je da u roku od 30 dana od prijema mišljenja Zaštitniku dostavi izvještaj o preduzetim radnjama.
Bolnica bez psihijatra
Prema utvrđenim činjenicama, pacijentkinja je u KBC Berane primljena na dan otpusta sa Odjeljenja psihijatrije Opšte bolnice u Bijelom Polju, nakon šestonedjeljnog liječenja, sa otpusnom listom na kojoj su bile preporuke za antiepileptičku i antipsihotičnu terapiju. Primljena je na Odjeljenje neurologije, po indikaciji neurologa, a u medicinskoj dokumentaciji, konstatuje Zaštitnik, nema podataka o njenom psihičkom stanju na prijemu niti o obavljenom psihijatrijskom pregledu.
Zaštitnik posebno cijeni činjenicu da Kliničko-bolnički centar Berane nema organizovano odjeljenje psihijatrije niti zaposlenog specijalistu psihijatrije, te da Odjeljenje neurologije nije ni organizaciono ni kadrovski osposobljeno za liječenje i nadzor psihijatrijskih pacijenata sa izraženim psihomotornim smetnjama i suicidalnim rizikom. Iako iz izvještaja interne komisije proizilazi da je načelnik neurologije pokušao da kontaktira s psihijatrom iz Bijelog Polja, za to, navodi se, nije dostavljena dokumentacija niti dokaz da je konsultacija zaista ostvarena.
Drugog dana hospitalizacije došlo je do drastičnog pogoršanja psihičkog stanja i pacijentkinja je samovoljno napustila bolnicu. Otišla je u policiju, gdje je, kako stoji u dokumentu, i laički prepoznato da se radi o psihijatrijskoj simptomatologiji, nakon čega je vraćena u ustanovu. Trećeg dana ponovo je napustila kliniku, a po povratku je, zbog psihomotorne uznemirenosti, fizički fiksirana čaršafom preko stomaka, uz korekciju neuroleptičke terapije.
Vezana, pa ostavljena bez nadzora
Utvrđeno je da u ustanovi nijesu postojala propisana sredstva za fizičku fiksaciju pacijenata, da pacijentkinja nakon vezivanja nije bila pod kontinuiranim nadzorom medicinskog osoblja, kao i da je izostalo praćenje vezane pacijentkinje. Oslobodila se fiksacije i kroz poluotvoreni prozor zadobila povrede koje su se završile smrtnim ishodom, nakon liječenja u Kliničkom centru Crne Gore.
U trenutku kada je napustila sobu, kako se izričito navodi u utvrđenim činjenicama, u sobi nije bilo medicinske sestre niti drugog zdravstvenog radnika – ni onda kada je iz nje izašla, ni onda kada je pala kroz prozor.
Pozivajući se na praksu Evropskog suda za ljudska prava, prema kojoj se odgovornost države može zasnivati i na organizacionim i sistemskim propustima zdravstvenog sistema, Zaštitnik zaključuje da nedostatak psihijatra ili organizacionih kapaciteta ne može osloboditi ustanovu odgovornosti za zaštitu života pacijenta. Mjere koje su se, kako se navodi, razumno mogle očekivati podrazumijevale su u najmanju ruku hitnu psihijatrijsku procjenu, razmatranje prisilne hospitalizacije u ustanovi odgovarajućeg nivoa, obezbjeđivanje adekvatnih sredstava fiksacije i kontinuirani nadzor nakon fiksacije.
Dvije komisije, dva suprotna zaključka
Komisija za kontrolu kvaliteta pružanja zdravstvenih usluga, koju je formirao direktor KBC Berane, u izvještaju od 6. decembra 2024. zaključila je da je osoblje postupalo u skladu sa protokolima odjeljenja i da su preduzete sve mjere na zaštiti i čuvanju pacijentkinje.
Komisija Ministarstva zdravlja, u izvještaju od 23. juna prošle godine, zaključila je suprotno — da osoblje na neurologiji nije bilo spremno za takvog pacijenta zbog nedostatka iskustva, sredstava i obučenosti, da je psihijatrijska slika zahtijevala hitnu konsultaciju psihijatra, da nije bilo propisanih sredstava za fiksaciju i da je izostalo praćenje vezane pacijentkinje.
Zaštitnik konstatuje da su nalazi dvije komisije suštinski suprotstavljeni i ukazuje da je interna komisija formirana od strane direktora ustanove čiji se rad ocjenjuje, zbog čega njena institucionalna nezavisnost i nepristrasnost mogu biti dovedene u pitanje. Iz sadržine njenog izvještaja, navodi se dalje, proizilazi da je predmet sagledan dominantno formalno.
Mišljenje je, radi upoznavanja, dostavljeno i Vrhovnom državnom tužilaštvu.
